| Geslacht | Vrouw |
| Leeftijd | 62 |
| |
| Geboren | 28 juli 1866 | in | Utrecht UT (NL) |
| Aangifte | 31 juli 1866 |
|
| Overleden | 25 september 1928 | in | Eindhoven NB (NL) |
| om | 04:30 | |
| Aangifte | 25 september 1928 |
| Getuige(n) | Theodorus Johannes Hillege (verpleger)
Cornelis Johannes van der Horst (portier) |
|
| Vader | Didericus van Blaricum |
| | Geboren | 2 maart 1824 |
| | Overleden | 12 december 1888 |
| Moeder | Cornelia Voets |
| | Geboren | omstreeks 1827 |
| | Overleden | 25 maart 1889 |
| Zus | Hendrika Maria Catharina Wilhelmina geb. 24 september 1850 |
| Zus | Elisabeth Cornelia geb. 23 oktober 1851 |
| Broer | Didericus Josephus geb. 27 oktober 1852 |
| Broer | Hendrikus Adrianus geb. 2 april 1855 |
| Zus | Elisabeth Maria geb. 7 augustus 1857 |
| Zus | Cornelia Adriana geb. 10 maart 1861 |
| Broer | Wilhelmus geb. 21 mei 1864 |
|
